脳神経外科：茨城県牛久市

〒300-1232　茨城県牛久市上柏田4-58-1
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脳神経外科

脳神経外科とは、脳や脊髄、末梢神経とこれらに付属する血管、骨、筋肉なども含む神経系全般の疾患のうち、主に外科的治療を必要とする診療科目です。手術を要する重度の疾患をはじめ、普段、手足の脱力感を感じたり、頭痛、めまい、しびれ、ろれつが回らないなどの症状がある場合などには、脳神経外科の疾患に関連する可能性があります。

脳神経外科 外来診療
  月 火 水 木 金 土
午前 ○青木 司 ○坪井 康次
◎榎本 貴夫		 ○土田 幸広
◎青木 司		 ○青木 司
◎山本 哲哉		 ○松丸 祐司 ○榎本 貴夫
○非常勤医師
○阿久津 博義
午後 ◎青木 司       

◎…予約患者様のみ診療　○…予約患者様優先で診察（当日受付も診察します）都合により変更となる診療科がありますので、ご確認のうえご来院ください。
[火]坪井医師：セカンドオピニオン・免疫療法
[火]榎本医師：午前10時30分から診察開始
[水]土田医師：午前9時30分から診察開始
[木]山本医師：セカンドオピニオン・脳腫瘍
[土]阿久津医師：第4週診察

脳神経外科 常勤医師
榎本　貴夫　（えのもと　たかお）
榎本　貴夫 つくばセントラル病院 副院長
出身大学 千葉大学
学位・認定 日本脳神経外科専門医
日本小児神経専門医
医学博士
日本医師会認定産業医
診療信条 患者（家族）さんの悩み苦しみに対して一緒に悩み考え行動していきたい。
土田　幸広　（つちだ　ゆきひろ）
土田　幸広 出身大学 筑波大学
学位・認定 医学博士
脳神経外科専門医
がん治療認定医
がん治療暫定教育医
日本医師会認定産業医
診療信条 患者さん、患者さんのご家族の立場に立った診療を心掛けています。
青木　司　（あおき　つかさ）

筋肉軍頭痛

はじめに
日常外来診療を行っていると、やはり頭痛、めまい、手足のしびれなどは多い病気でしょうか。中でも頭痛が一番多く人々の悩みの種となっているようです。その多くは治療可能なのですが一部は治療に難渋し我々にとっても頭痛の種となることがあります。今回はそんな頭痛を皆様と一緒に考えてみたいと思います。
頭痛の疫学
頭痛はどのくらいの頻度で発生するのか、分かっている様で実は曖昧なのです。と言うのも頭痛は症状であり単一の疾患名ではありません。ですから例えばくも膜下出血があればどんなに頭痛が激しくても原因疾患であるくも膜下出血あるいは破裂脳動脈瘤がその診断名となるでしょう。また一生に一度も頭痛を感じなかった人はいないでしょう。では何回頭痛を経験すれば頭痛持ちと言えるのでしょうか。難しい話です。頭痛の発生率は職業、生活（社会）環境、気質(ストレスへの対処の違い）等々、多くの因子の影響を受けているのです。ある報告によれば過去一年間に頭痛を経験した人は73%、また緊張型頭痛は22%、片頭痛は14～15%と考えられています。男女比では女性が２～３倍多いとされています。年代では20代から40代、つまり最も社会の現場で活躍している年代に多いのです。
頭痛の分類
一口に頭痛とは言っても中には色々な病態があるようです。約１０年前に国際頭痛学会international headache society(ihs)により新しい頭痛の分類と診断基準が作られました。我々は従来のad hoc 　comiteeの原因重視の分類に慣れてきたのですが、新しいものは症状に重点を置き研究者間の比較研究がより容易になっております。ihs分類の特徴は,頭痛を症候学的にとらえ、すべての頭痛を網羅できる分類であること,さらにそれぞれの分類に診断基準がついていることです。
新しい頭痛の分類は表1に示すごとく13項目に大きく分類される頭痛を機能性頭痛(体質環境などを基盤とし形態の変化を伴わない)・症候性頭痛(原因が明らかでその多くは形態の変化を伴う)・神経痛(炎症などに伴う痛覚神経そのものの異常興奮)とに整理すると理解しやすいと思います。
表1　国際頭痛学会による頭痛の分類
機能性頭痛
  1. 片頭痛migraine
  2. 緊張型頭痛tension-type-headache
  3. 群発頭痛および慢性発作性片側頭痛
  4. その他の非器質性頭痛
症候性頭痛
  1. 頭部外傷による頭痛
  2. 血管障害に伴う頭痛
  3. 非血管性頭蓋内疾患に伴う頭痛
  4. 薬物あるいは離脱に伴う頭痛
  5. 頭部以外の感染症による頭痛
  6. 代謝性疾患に伴う頭痛
  7. 頭蓋骨･眼･鼻･副鼻腔･歯･口あるいは他の頭部･頭蓋組織に起因する頭痛あるいは顔面痛
神経痛
  1. 頭部神経痛･神経幹痛･除神経後痛
その他
  1. 分類不能な頭
しかし実際の外来診療の場では,様々なタイプの頭痛が微妙に絡み合っていることも少なくありません。精神的要素も加わると更に様相は複雑化するのです。ですからこの新しい分類にも問題点はあるのですがまずまず現在では広く応用されている考え方です。代表的なものを簡単に説明します。
片頭痛　migraine
主には頭の片側でズキンズキンする拍動性で強く、慢性反復性で症状の極期には嘔気嘔吐を伴う頭痛を指します。片頭痛という言葉は一般化していますがそれだけに誤解も多いようです。分類では片頭痛は前兆(チカチカするものが見える等々の脳の局所神経症状)を伴うものと伴わないものがあります。これは同じくズキズキする頭痛でも前兆のあるものとは異なる病気と理解されています。これにより今まで診断に苦しんだチカチカする異常視覚(閃輝性暗点)のみの訴えでも片頭痛と診断することができるようになったのです。片頭痛はどうやら女性に多く遺伝的体質もありそうです。
緊張型頭痛　tension type headachetth
  • 以前に筋収縮性頭痛などとよばれ,圧迫感、頭重感を主とした頭痛群を,新しく緊張型頭痛と総称し,細分類で病態が明らかになっております。主に後頭部の圧迫感で、あまり激痛ではありません。また吐いたりすることも稀です。精神的な悩み考え事にも関係し、その意味から働き盛りの中高年の男性に多いようです。 頭は図１で示すように筋肉で覆われています。 ですからこの持続的収縮により痛みが出現することは容易に理解できるのです。
群発頭痛
季節的に押し寄せ暫く(数週間)続いてからピタリと消失するタイプです。目の裏のえぐられる様な激痛が特徴です。目鼻の充血など自律神経の症状を合併することがあります。徴候的には片頭痛に近いのですがこれは男性に多いのです。薬物抵抗性があります。
神経痛
  • 頭部における神経痛に関わる神経には三叉神経(頭前半分)、大後頭神経(頭後半分)があります(図2)。
    これはピリッ、ビリーン、ズッキーンなどと表現される種々の程度の痛みが突然、瞬間的に何度も繰り返し押し寄せてくる痛みです。ウイルス感染、疲労などが関係します。
    これらの分類にうまく当てはまらないものが経験上二つあります。
慢性連日頭痛chronic daily headache
殆ど連日のように頭痛を訴えます。これは自分の経験ではそれ程多いものではありません。全ての治療に抵抗し、結局は慢性の薬物中毒との闘いになります。原因は良く分かっておりません。緊張型と片頭痛の中間型、うつ病、鎮痛薬の慢性中毒なども考えられております。
てんかん性頭痛epileptic headache
てんかん発作の一つ自律神経発作による頭痛があります。特に学童期の原因不明の頭痛には注意が必要です。不登校の隠れた原因にもなり、理解に苦しむ症状行動などを安易に精神的要素に結びつけないことがカギとなります。脳波をとれば容易に診断できるのです(図３)。


頭痛の原因　痛覚感受部位
不思議なことに体の全ての部分が痛みを感じる訳ではないのです。頭蓋内の痛覚感受部位は,太い動静脈,頭蓋底の硬膜,くも膜,そして脳神経などであり,頭蓋外では血管,筋,筋膜そして末梢神経などであります。これらが刺激されることで頭痛が生じるということになります。
原因　片頭痛　血管説vascular theory
  • 頭には主な動脈として前額部の眼動脈、側頭部の中硬膜動脈浅側頭動脈、後頭部に後頭動脈があります(図4a)。
    何らかの原因で血小板などからセロトニンが放出されたり神経終末から血管作動性神経ペプチドが分泌されたりして脳血管の収縮が起こりそれによる虚血のため前兆が出現する。すぐにセロトニンは代謝され血中レベルは逆に低下し血管はむしろ拡張する。血管の周囲には神経があり(図4b)これが引き伸ばされることによっていわゆるズキンズキンと表現される拍動性の痛みが生じるのです。ところがこれを放置すると拍動を超えて持続性のガンガンする痛みに変化し嘔気嘔吐をを伴うことも少なくありません。これは拡張し透過性の亢進した血管から種々の炎症惹起物質が漏出し血管周囲の三叉神経終末を逆に刺激し二次性の神経痛が発生するためと説明されています。また痛み信号は途中で嘔吐中枢自律神経などを興奮させるという訳です。新しい三叉神経血管説です(図5)。 
神経説
一方神経細胞の機能的変化が頭痛の一次的原因であるという理論もあります。
緊張型頭痛
我々の頭は筋肉で覆われています(図1)。古い分類では頭頚部筋の過剰収縮による筋収縮性頭痛と呼ばれたものです。新しい分類では筋収縮のみによる頭痛に加え,中枢性因子なども関与する頭痛も含む包括的な概念となっています。原因は精神、筋、血流、そして液性因子など多様であると考えられ、原因に関しては幅を持って考えることができるようになったのです。中枢性因子の関与についてもさらに侵害刺激に対する側頭筋の反応(es2)で正常人に比べ中枢性の抑制効果(筋肉を和らげる効果)が低下しているともいわれています。これはいかにも現代文明病といいたいところですが何れの社会にも同等に存在することが証明されています。むしろ人間病と考えるべきでしょうか。
群発頭痛
以前は片頭痛の一つとして考えられてきましたが今回の分類では別のものとされています。群発頭痛は血管拡張作用を有する物質(ヒスタミン･アルコール･ニトログリセリンなど)で誘発されることから,頭部の血管が関与していると考えられています。さらに,セロトニンの関与が考えられています。さらに、随伴する症状であるhorner症候群などから、頭痛のおこっている側の内頚動脈が何らかの原因で拡張し、周囲の交感神経叢進展、圧迫しているようです。三叉神経系と群発頭痛との関連についても論じられており、片頭痛における三叉神経血管説に類似した機序が提唱されています。
分子生物学の面から頭痛においても、遺伝子異常の検索が行われてきています。片頭痛患者の多くが母系遺伝であることから、ミトコンドリアの機能異常、遺伝子異常の可能性についての研究も進められているところです。
頭痛誘発物質
頭痛を誘発する様々な物質が知られています。これには摂取すると痛くなるもの、逆に中止すると痛くなるものがあります。前者には血圧の薬、狭心症の薬、一酸化炭素,お酒などですが何れも血管を拡張させる力を持っているものです。グルタミン酸塩でも頭痛が知られ中華料理店頭痛と呼ばれることもあります。喫煙による頭痛は一酸化炭素中毒によるものです。美味しいものとしてはチョコレート頭痛もあります。皆さんとは関係ありませんが麻薬でも生じます。
我々医者を悩ませるものとしてなんと鎮痛薬の飲みすぎによる頭痛、あるいは中止によるリバウンド性頭痛があるのです。この場合うつ状態なども絡んできて薬物からいかに離脱するか大きなしかも難しい問題となるのです。
危険な頭痛
一般的に云って頭痛は良性疾患と考えて良いと思います。しかし数は少ないのですが中には生命に関係する疾患もあります。皆さんが良くご存知の『くも膜』といわれるものは動脈瘤の破裂によるくも膜下出血によって生じます。この特徴は突然バットで殴られたようだと表現される経験したことがない劇頭痛です。意識障害、麻痺は有っても無くてもよいのです。緊急受診を薦めます。突然発症するしびれ、麻痺、言語意識障害などを伴う頭痛では脳出血を疑います。痛みの程度はそれ程強くありません。ゆっくり進行する麻痺、言語障害、性格変化などを伴って徐々に悪化してくる痛みでは脳腫瘍、慢性硬膜下血腫などが考えられます。これも速やかな受診が薦められます。
治療
精密な検査を施行し原疾患があればその治療を、無い場合は薬物による対症療法となります。最近は良い薬も出現し、若い男性の群発頭痛、年寄りに多い慢性連日頭痛などを除けば治療は比較的容易です。頭痛でお悩みの方は是非最寄の医療機関をお訪ねください。

睡眠時無呼吸発作症候群

最近の話題
ねぇ、うちの旦那ったらぐうぐうぴーぴーいびきをかいた後突然呼吸が止まることがあるのよね、暫くすると息を吹き返すのでほっとするけど本当に心配しちゃうのよ。このような会話はよく聞かれます。こう申す私の父もそうでしたのでよく分かります。また私の友人でごーごーいびきをかく人がいましたが原因不明のまま急逝してしまいました。新聞でも話題として取り上げられることが多くなっているようです。このことについて簡単にお話します。
呼吸のメカニズム
呼吸というものは大変大事なもので体に酸素を取り込み、体の中から老廃物を炭酸ガスとして排泄する作用があります。意識しなくても胸が動いているし、そうかといってラジオ体操で深呼吸もできます。不思議なものですね。この複雑な機構には３つのステップがあります。まず第一は体の状態を感知する受容器、その情報を処理する調節中枢、そこから命令を受ける効果器がそれです。
受容器は血液の中の酸素の量を感知し、頸動脈に存在する化学受容体、延髄にあり炭酸ガスあるいは酸性度を感知する神経組織、そして胸の動きなどを感知する末梢神経です。それらから来た情報は延髄、橋に集められ呼吸運動形成に供されます。呼吸調節機構には２種類あって、一つは同じく橋、延髄に存在する自立性呼吸調節、二つは更に高位大脳にある随意性呼吸調節です、これらの中枢から出た電気的情報が腹筋、肋間筋、横隔膜などに伝わり呼吸運動が促進されたり抑制されたりするのです。自立性調節を随意的にコントロールできますが、最終的には自立性調節が勝ります。つまり、死ぬほどに自ら息を止めていることはできないのです。ところが眠っているときは話が別です。怖いですね。
睡眠のメカニズム
生き物はどうして眠るのでしょうか。魚も眠るのでしょうか？あまり難しいことを考えるのは止めましょう。疲れをとるために眠るのでしょう。私たちは１日の1/3を眠っています。人生を60～90年とすれば20年～30年は眠っていることになり、大変な時間を費やしていることになります。大変重要なプロセスであることが推察されます。
ところで我々の意識レベルは覚醒と睡眠の２つがあります。そして睡眠には眼がキョロキョロ動き、夢を見ることが多いレム睡眠とそうでない非レム睡眠に分けられます。レム睡眠では夢を見るので休めませんが体の力が抜け体が休養することができるのです。これは睡眠時間の10％程です。非レム睡眠はいわゆる通常の眠りで、眠りの深さに基づき第１段階から第４段階に分けられます。最初の２段階はうたた寝で浅睡眠です。この時間が一番長いのです。次の３、４段階は深呼吸でぐっすりと眠っている状態です。いわゆる草木も眠る丑三つ時です。夢を見ないので脳はゆっくり休むことがでます。ここまで来ると目覚めはすっきりです。この深睡眠が不足すると満足感が得られません。
睡眠は浅いところから深くそしてレム睡眠を経て浅睡眠へと周期的に繰り返し移行します。このサイクルが３から５回繰り返して朝を迎えるのです。もしいびきをかき呼吸が障害されると深い睡眠が得られず睡眠としては不完全な状態になります。疲れを翌日に持ち越したり慢性疲労の原因にもなります。
睡眠時無呼吸発作とは
不規則呼吸、低換気呼吸など色々な呼吸障害の一つです。睡眠時に呼吸が10秒以上停止する状態を無呼吸といいます。そしてこれが１時間あたり５回以上出現する状態を睡眠時無呼吸症候群といいます。この症候群には２種類あります。全ての呼吸努力が停止する中枢性、もう一つは喉・口・鼻が閉塞して吸気を阻害する閉塞性無呼吸症候群があります。
いずれにしても酸素の飽和度が覚醒時には経験できないほど低下します。この低酸素状態の繰り返しが臓器に障害を与えます。特に脳、心臓の梗塞発生率は通常の人の４倍までに達するとされています。大変ですね。このような人はアメリカでは人口の２～４％ですが、わが国ではもう少し少なく１～２％です、しかし本人にはあまり自覚症状がなく家族の人が注意しないと見逃されるという落とし穴があります。
その診断
まず血液や頭部・口腔のMRIなども行いますが、中心は終夜睡眠ポリグラフといわれるものです。脳波・心電図・筋電図。呼吸・血液ガスなどを一晩を通して検査するのです。正式には３晩行います。セントラル病院脳神経外科で行うことができます。痛い検査ではありません。ただ寝ているだけで終わります。膨大なデータは以前は手作業で処理しておりましたが、現在はコンピュータがやってくれ、臨床応用が可能となりました。
治療
治療には明らかな原疾患があればその治療が優先されます。肥満症であればカロリー制限をします。発作が1時間20回以上起こるなど治療が更に必要であると判定されたとき、夜間に空気を腸圧で送り込む装置をつける治療があり有効です。快適な眠りを得ることができます。
予後
勿論現疾患にも左右されます。無呼吸発作が軽度であれば問題はありませんが１時間20回以上の時は放置すると死亡率は上昇します。治療の効果はあります。
まとめ
夜間に呼吸が停止する状態が人口の１～２％に存在します。これは高血圧・脳梗塞・心筋梗塞などの原因になります。

めまい・目眩・眩暈について

"めまい"って何？
いわゆる“めまい”を感じて受診する患者さんの訴えを聞いていると、めまいの中身には種々雑多な状態が混じっていることに気がつきます。日本語のめまいには一定の定義がないのですね。訴えの中で多いのは、“目の前がぐるぐる回った”“横に景色が流れた”“後ろに吸い込まれそうになった”“地震かと思った”“くらくらする”“綿の上を歩いているようだ”“急に立ったときぐらっとする”“立ち上がったら目の前が暗くなった”“眼がぼやけた”“物が二つに見える”“頭がボーッとする”などを“めまい”として表現することが多いようです。
なぜこのようなことが起こるのでしょうか？
－空間認知のしくみ－
私達はどうして目をつぶっていても立っていられるのでしょうか。また体操の選手のようにクルクル空中で回転しても転ばずに着地できるのでしょうか。それは脳が3つの情報を旨く組み合わせて判断しているからなのです。最も重要なのは耳からっ入る情報です。耳の穴の底には鼓膜がありますが、その奥に中耳、更に内耳があります。内耳には音や声を聞く蝸牛（かぎゅう）と加速度（動き）や重力を感じる前庭（ぜんてい）からなっています。前庭には動きを感知する3つの半器官があり互いに直交する面すなわち三次元空間を認識しています。
2番目は首・四肢の関節、筋肉からの情報（固有感覚、手足の曲がり具合、、伸び具合を認知）や皮膚からの情報です。
3番目は目から入る直接的な視覚情報です。びっくりハウスで景色を斜めにされると倒れてしまいますね。これら3つの情報が小脳を中心にした中枢神経系で統合され三次元空間における自分の位置を認識します。この情報の何れかに異常が生じ自分の空間における位置の認知に手間取ると現実の体の位置と認識上の躰の位置の間にズレが生じます。この現実との不一致がめまいとして表現されるのです。ではどんなときにこのようなことが起こるのでしょうか。
めまいの分類と病気
めまいに関する色々な訴えを医学的に分類してみるとおよそ次のようになりそうです。 以上のように色々な原因がありますが、一般的には年輩者に多く、加令現象のの一つとして理解されることが多いようです。
検査
当院では詳細な病状の聴取、診察の上、重心計・脳波・聴性脳幹反応・MRI/CTなどを適宜組み合わせて行っております。これらは全て安全な検査です。
治療
治療は原因疾患を見極め、最適な治療法を選択しますが、特に明らかな原因が認められないときは保存的療法【安静】が主体となります。症状が強いときは点滴治療も有効です。
予後
原因疾患にもよりますが一般的には良好なものです。しかし少ないですが悪性の病気が隠れていることもあり専門医の診察は欠かせないものと思います。

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